Wijzigingen doorgeven
Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de praktijk. Wilt u een wijziging doorgeven van uw adres of uw verzekering dan kan dat ook hier. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
Persoonsgegevens
Soort melding
Adresmutatie
Verzekeringsmutatie
Naamswijziging
Achternaam
Initialen
Voornaam
(aub. vermelden bij kinderen)
Geboortedatum
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
Januari
Februari
Maart
April
Mei
Juni
Juli
Augustus
September
Oktober
November
December
Jaar
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
Geslacht
Man
Vrouw
BSN / Sofinummer
Adresgegevens
Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoon
E-mail
Verzekeringsgegevens
Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee
Naam
Selecteer uw verzekeraar
AEGON Ziektekosten (0304)
Aevitae (Agis) (8946)
Aevitae (Avéro Achmea) (8958)
Aevitae (ONVZ) (8969)
Aevitae (VGZ) (8956)
Agis Zorgverzekeringen UA (7007)
Allianz Nederland Schadeverzekering (0463)
Anderzorg UA (3318)
Aon Consulting (8954)
Avéro Achmea Zorgverzekeringen NV (0454)
AZIVO Algemeen Ziekenf. de Volharding UA (7054)
AZvZ UA (7013)
Confior II (portefeuille VPZ) (0442)
Confior Zorgverzekeraar UA (3319)
CZ Groep Zorgverzekeraar UA (7119)
De Friesland Zorgverzekeraar (7084)
Delta Lloyd Zorgverzekering (0104)
Ecodass Assuradeuren BV (8953)
FBTO Zorgverzekeringen NV (0211)
Fortis Ziektekostenverzekering BV (0403)
Geové U.A. (onderwijspolissen) (8939)
Groene Land PWZ Achmea Zorgverzekeringen NV (3312)
IAK Verzekeringen BV (Avero Achmea) (8971)
IAK Verzekeringen BV (Menzis) (8974)
IAK Verzekeringen BV (VGZ) (8972)
Interpolis Zorgverzekeringen NV (3313)
IZA Zorgverzekeraar NV (0699)
Kettlitz en Deenik Anno 1892 BV (8935)
Maatschappij voor Zorgverzekering Gouda NV (0420)
Menzis II (portefeuille VPZ) (3320)
Menzis Zorgverzekeraar UA (3317)
Nationale-Nederlanden Zorgverzekering NV (0433)
Nedasco Assuradeuren BV (AGIS) (8961)
Nedasco Assuradeuren BV (Avéro) (8960)
Nedasco Assuradeuren BV (Confior) (8964)
Nedasco Assuradeuren BV (Fortis) (8959)
Nedasco Assuradeuren BV (ONVZ) (8963)
Nedasco Assuradeuren BV (VGZ) (8965)
NV Ongevallen- en Ziektekostenverz. maatsch. OZF (3314)
NV Zorgverzekeraar UMC (0736)
OHRA Ziektekostenverzekeringen NV (0201)
OHRA Zorgverzekeringen (7053)
Onderling Medisch Steunfonds (3315)
ONVZ Ziektekostenverzekeraar (0441)
OZ zorgverzekeringen (7022)
PNO Onderlinge Ziektekostenverzekeringmaats. (0218)
Salland Zorgverzekeringen UA (7032)
SR-Zorgverzekeraar UA (7037)
Steun Bij Ziekte (3316)
Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht (0212)
Trias Zorgverzekeraar NV (7050)
Turien & Co (Confior) (8976)
Turien & Co (Menzis) (8975)
Turien & Co. Assuradeuren (AGIS) (8967)
Turien & Co. Assuradeuren (Avéro) (8966)
Turien & Co. Assuradeuren (ONVZ) (8968)
Turien & Co. Assuradeuren (VGZ) (8401)
Univé Zorg NV (0101)
VGZ Zorgverzekeraar NV (7095)
VPZ Assuradeuren BV (AGIS) (8970)
VPZ Assuradeuren BV (Avéro Achmea) (8948)
VPZ Assuradeuren BV (Confior) (8978)
VPZ Assuradeuren BV (Menzis) (8977)
VPZ Assuradeuren BV (VGZ) (8949)
VVAA Schadeverzekeringen NV (0408)
Ziektekostenregeling Asielzoekers (2650)
Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen NV (3311)
Zorgverzekeraar DSW UA (7029)
Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid UA (7085)
Polisnummer
Verzekering begindatum
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
Januari
Februari
Maart
April
Mei
Juni
Juli
Augustus
September
Oktober
November
December
Jaar
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
Belangrijke gegevens / Opmerkingen
